Системный сбой контроля технического состояния и управления сигналами обратной связи персонала привёл к эксплуатации деградировавшего трубопровода в режиме повышенной нагрузки.
Главный вывод
Отсутствие процедуры эскалации сигналов о деградации оборудования сделало аварию неизбежной независимо от действий операторов
Корневые причины
1
Отсутствие процедуры эскалации замечаний персонала в службу ОГМ — 3 сигнала проигнорированы за 12 месяцев
OrganizationalSwiss Cheese L3
94%
2
Перевод на 115% нагрузки без оценки технического состояния — отсутствует обязательная проверка ОГМ
OrganizationalHuman L2
88%
3
Сварные швы подрядчика не прошли УЗК-верификацию несмотря на предписание расследования 2022 г.
Physical L1
91%
Рекомендации SMART
До 48 чОстановить установки с аналогичными швами для внепланового УЗК до 18.04.2025
До 48 чЗапретить режим >100% нагрузки без письменного заключения ОГМ
30 днейРазработать процедуру эскалации замечаний: запись → ОГМ → решение 48 ч
30 днейПересмотреть требования к подрядчикам — верификация всех швов до ввода в эксплуатацию
6 месВнедрить цифровую систему журнала замечаний с автооповещением ОГМ при повторных записях
🛡 Остаточный риск: Low · ALARP
При выполнении Immediate и Short-term мероприятий риск повторения снижается до ALARP-уровня.